El estudio y tratamiento para los abortos de repetición o recurrentes (AR) está en constante revisión, siendo uno de los problemas de más difícil solución en la reproducción. La SEF (Sociedad Española de Fertilidad) ha publicado recientemente un nuevo documento de recomendaciones para el manejo del aborto recurrente elaborado por el “Grupo de Trabajo de Fracaso Reproductivo” que resumimos a continuación.
Se acepta, como definición de aborto recurrente (AR) la pérdida de dos o más gestaciones clínicas antes de la semana 22 de embarazo, no siendo necesariamente consecutivas. A partir de la semana 22 de embarazo hay descritos recién nacidos vivos, por lo que, si la pérdida gestacional sucede a partir de esta semana, hablaríamos de una muerte fetal, y no de aborto.
Es necesario recordar que los factores pronósticos más importantes para conocer el riesgo de un nuevo aborto, en una mujer con abortos de repetición, son su edad y el número de abortos previos. Estos dos parámetros determinan el protocolo de actuación que el médico y la paciente o pareja puedan decidir.
El documento se la SEF hace recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de los abortos. Los grados de recomendación se presentan según la fortaleza de la investigación y se dividen en:
A: basado en evidencia científica buena y consistente.
B: basado en evidencia científica limitada.
C: basado en consensos u opiniones de expertos.
Recomendaciones Grado A
Trombofilias adquiridas. Síndrome antifosfolípido (SAF)
Para poder hacer un diagnóstico de SAF de deben cumplir un criterio clínico y un criterio analítico. El criterio clínico incluye haber tenido 2 abortos, una trombosis vascular previa o complicaciones durante el embarazo. El criterio analítico son dos determinaciones analíticas positivas, separadas al menos 12 semanas, para anticuerpos anticardiolipina (ACA), anti-B2-glicoproteína o anticoagulante lúpido. El tratamiento se realiza con ácido acetil salicílico (75-100mg/día) asociado a heparina a dosis profiláctica. Este tratamiento, en mujeres con SAF y al menos 3 abortos, ha mostrado mejorar la probabilidad de recién nacido vivo.
Recomendaciones Grado B
Causas genéticas
El estudio de la causa genética incluye hacer análisis de cariotipos paternos, aunque sólo explica entre el 3 y el 5 % de los casos de AR. El cariotipo de restos abortivos es recomendable desde el segundo aborto mediante biopsia corial o histeroembrioscopia antes del legrado, o técnicas moleculares en sangre materna y restos abortivos post-legrado.
El cribado genético preimplantacional (PGT-A) tiene el doble objetivo de servir de diagnóstico de problemas cromosómicos en los embriones y tratamiento, al permitir seleccionar embriones euploides (normales cromosómicamente) para su transferencia. Su uso es controvertido al no existir en mujeres con AR estudios aleatorizados que hayan demostrado la mejora de los resultados reproductivos. Sin embargo, grupos con experiencia han mostrado reducir a menos de 10-15% la probabilidad de un nuevo aborto en mujeres con un riesgo a priori establecido entre un 30 y un 70% (según edad). Aunque no aumenta la tasa acumulada de recién nacido por ciclo de fecundación in vitro, sí acorta el tiempo hasta conseguir un embarazo evolutivo y parece resultar coste-efectivo. Por lo tanto, se recomienda el PGT-A en mujeres de 35 o más años con 2 o más abortos, y en menores de 35 con 3 o más abortos, o 2 abortos e infertilidad asociada.
Trombofilias heredadas
Se recomienda el estudio de la mutación del factor V de Leiden y la mutación 20210A del gen del factor II, por ser las únicas que han mostrado cierta asociación con el AR. Sin embargo, no existe acuerdo al respecto. En cuanto al tratamiento, el uso de heparina en mujeres con AR y trombofilia heredada, no ha sido evaluada en ningún ensayo aleatorizado bien diseñado hasta el momento actual. Según la última revisión Cochrane, se necesitan más estudios para aclarar este punto. En cualquier caso, siempre que se diagnostica una trombofilia es conveniente ponerlo en conocimiento del hematólogo para el manejo conjunto de la paciente.
En ausencia de trombofilia, hereditaria o adquirida, el ácido acetil salicílico (adiro) y/o heparina no han demostrado ningún efecto beneficioso, no recomendándose por tanto su uso.
Causas anatómicas
El diagnóstico de las alteraciones anatómicas uterinas realizado mediante pruebas de imagen, preferentemente la ecografía 3D, tiene un grado A de recomendación. Sin embargo, y aunque se recomienda intervenir aquellos tipos de alteraciones que se han relacionado con el AR, estas intervenciones tienen aún un grado B de recomendación. Es decir, tienen una evidencia científica limitada.
Las malformaciones uterinas (úteros septos y subseptos, úteros hipoplásicos y «en T») se asocian a un mayor riesgo de AR y su corrección parece mejorar el pronóstico reproductivo de la mujer, aunque no existen estudios que demuestren la mejora en las tasas de recién nacido vivo. Se tratarían con mediante histeroscopia.
Se considerará la intervención de miomas de localización submucosa, o los de localización intramural que por su situación o tamaño (normalmente mayores de 4 cm) resulten deformantes de la cavidad uterina. Se pueden abordar por vía histeroscópica y/o laparoscópica.
En abortos de 2º trimestre por insuficiencia cervical, el cerclaje terapéutico parece eficaz, para alargar la gestación. La administración de progesterona también puede ser beneficiosa en estos casos.
Recomendaciones Grado C
Se recomienda en mujeres con AR, con causa conocida o desconocida, el cuidado emocional intensivo del inicio del embarazo, pues parece mejorar la probabilidad de embarazo evolutivo, quizá por reducción de mecanismos deletéreos estrés-dependientes.
Fuera de las recomendaciones para el tratamiento de los abortos de repetición, el documento de la SEF menciona otras pruebas diagnósticas para las que no hay evidencia científica de que se relacionen con AR o no hay tratamientos que mejoren su pronóstico. Entre ellas se incluyen pruebas relativas a causas genéticas como el FISH de espermatozoides, el test de fragmentación de ADN en espermatozoides, o los perfiles genéticos de mutaciones. En el estudio y tratamiento de causas aloinmunes y autoinmunes (determinación de KIR, anticuerpos perfil celiaco, vitamina D, células NK uterínas o periféricas y otros anticuerpos) aún no hay marcadores de inmunidad claramente relacionados con el AR, ni terapias inmunológicas en la actualidad que hayan demostrado aumentar la probabilidad de recién nacido en estas pacientes. Tampoco hay suficiente evidencia a día de hoy, de que haya causas infecciosas relacionadas con abortos de repetición.
La evaluación de alteraciones endocrinas estaría recomendada en el contexto preconcepcional de cualquier mujer con deseo gestacional, pero no como causas de abortos de repetición. Entre ellas está el estudio de la Diabetes Mellitus, la enfermedad tiroidea, el ovario poliquístico o la hiperprolactinemia. De la misma manera, las recomendaciones sobre un estilo de vida saludable, evitando el sobrepeso, o la exposición a tóxicos son sensatas para la salud o el embarazo de la paciente, pero no hay evidencia clara de que estén relacionados con los abortos de repetición.
Si has tenido abortos de repetición o quieres conocer qué pruebas y tratamientos estarían indicados en tu caso concreto, en URH García del Real te ofrecemos una primera consulta gratis y sin compromiso en la que evaluaremos con detenimiento tu caso. Puedes pedir cita a través de nuestra web o llamando al teléfono 917401690. ¡Queremos ayudarte!
Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
