Los niveles de progesterona en sangre, en el día de la transferencia embrionaria, se relacionan directamente con la probabilidad de embarazo evolutivo en ciclos de tratamiento hormonal sustitutivo, según varios estudios. Este tipo de tratamiento se realiza habitualmente para la transferencia de embriones congelados, y en ciclos de ovodonación y embriodonación.
La progesterona es una hormona que controla la preparación endometrial, la formación de vasos sanguíneos, la respuesta inmune y disminuye las contracciones uterinas. Todo ello es importante para permitir la implantación embrionaria.
La progesterona vaginal es la forma de administración más frecuentemente empleada porque sabemos que produce niveles constantes de progesterona en sangre, comparado con la vía oral o intramuscular, y mejores tasas de implantación; y a pesar de producir unos niveles en sangre menores, los niveles de progesterona a nivel endometrial son mayores.
Preparación endometrial para una transferencia embrionaria
La preparación del endometrio para la transferencia de un embrión puede realizarse de dos formas diferentes:
- En un ciclo espontáneo o natural, en el que se deja que las hormonas que producen los ovarios, vinculadas a la ovulación espontánea, preparen el endometrio. En este tratamiento, los niveles de estradiol y progesterona tras la ovulación rara vez son deficientes. Además, en estos tratamientos, es normal dar un refuerzo de progesterona vaginal como apoyo a la producida espontáneamente, manteniendo unos buenos niveles de progesterona en sangre.
- En un ciclo hormonal sustitutivo, donde se impide que la mujer ovule de manera espontánea, y conlleva la administración de estradiol y progesterona en forma de parches y/o pastillas para engrosar el endometrio y hacerlo receptivo al embrión. En estos tratamientos, los ovarios no producen hormonas, y por lo tanto el estradiol y progesterona en sangre reflejan la absorción de la medicación suministrada. Varios estudios recientes sugieren que, en algunas pacientes, los niveles de progesterona pueden no ser óptimos para mantener un embarazo, y podría ser recomendable medir la progesterona con mayor frecuencia de lo que se venía realizando hasta ahora.
Muchos estudios han demostrado que ambas formas de preparar el endometrio tienen la misma probabilidad de embarazo, y por lo tanto son las pacientes, o el equipo clínico, el que decide hacer una u otra dependiendo de las particularidades clínicas de la paciente, sus preferencias, o su conveniencia en cuanto a fechas.
¿Cuándo se puede medir la progesterona?
Los niveles de progesterona en sangre pueden ser medidos al poco tiempo de haber empezado a administrarla. Nahoul et al (1993) ya describió que la progesterona vaginal alcanza su máximo nivel en sangre tras 6 horas de exposición, y los niveles se mantienen estables a lo largo del tratamiento.
¿Qué niveles de progesterona son los adecuados para conseguir embarazo?
Varios estudios han puesto el foco en encontrar los niveles mínimos adecuados de progesterona en sangre tras su administración por vía vaginal. La comparación entre las publicaciones es difícil, pues la dosis de progesterona vaginal suministrada a las pacientes y el día en el que se miden sus niveles en sangre son diferentes, pero sus conclusiones son parecidas.
El estudio de Yovich et al en 2015, que administra 400mg cada 8 horas de progesterona, y mide los niveles de progesterona en sangre 8 ó 9 días después, concluye que, para llegar a un nacido vivo, la progesterona en sangre debería estar por encima 15.7 ng/ml.
Los estudios de Labarta et al 2017 (usando 400mg de progesterona cada 12 horas) y Cedrin-Drunerin et al, 2019 (usando 200mg de progesterona cada 8 horas) miden la progesterona el mismo día de la transferencia embrionaria, y observaron que la tasa de embarazo evolutivo fue significativamente menor en las pacientes con progesterona por debajo de 9,2 ng/ml o 10 ng/ml respectivamente. En el segundo estudio, se observó que un 37% de las pacientes en tratamiento presentaban unos niveles de progesterona por debajo del nivel ideal. El incremento de la dosis de progesterona, en este grupo de pacientes, a 400 mg/8h tras la transferencia embrionaria, consiguió que en 2 días, un 69% de ellas tuvieran buenos niveles de progesterona. Sin embargo, su pronóstico no mejoró significativamente.
Por último, el estudio de Gaggiotti-Marre et al (2018) (usando 200mg de progesterona cada 8 horas), midió la progesterona un día antes de la transferencia embrionaria, con la intención de subir la dosis, antes de hacer la transferencia, si estuvieran baja. Aquellas pacientes con progesterona menor de 10.6 ng/ml tuvieron una tasa de niño nacido significativamente menor y una tasa de aborto mayor. A las pacientes con una progesterona en sangre baja, se les añadió progesterona inyectable para aumentar sus niveles. Lamentablemente el estudio no presenta datos sobre si esa subida mejoró la probabilidad de embarazo a término.
En conclusión, ya son varios los estudios que relacionan los niveles de progesterona en sangre con la posibilidad de conseguir un embarazo evolutivo. Es difícil interpretar el hallazgo de que se consigan tasas de embarazo parecidas independientemente de los niveles de progesterona, y sin embargo se produzca una menor tasa de embarazo evolutivo o “niño en casa” cuando la progesterona en sangre está por debajo de 9 ó 10ng/ml el día de la transferencia embrionaria. Es posible que niveles bajos de progesterona sean suficientes para que se produzca la implantación, y sin embargo, no lo sean para permitir un ambiente inmunológico adecuado para el desarrollo del embarazo. Será necesario hacer más estudios que reevalúen la relación entre la progesterona y el riesgo de aborto y las medidas que podemos poner en marcha para mejorarlo.
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Dra. Sylvia Fernández-Shaw Zulueta – Directora de URH García del Real
