El papel del endometrio en la implantación, los hechos, leyendas urbanas y perspectivas de futuro, son revisados de nuevo en un buen artículo escrito por Valbuena et al en Fertility and Sterility en julio de 2017. La pregunta más frecuente tras un fracaso en un ciclo de FIV  es cómo es posible que transfiriendo un embrión de excelente calidad morfológica no haya embarazo. Una de las respuestas posibles es simple y obvia: conseguir embarazo no sólo depende del embrión, el endometrio puede jugar un papel importante en la implantación.

Lo que sabemos:

La tasa de implantación en la especie humana es muy inferior a la de otras especies que no menstruan. Mientras que los roedores tienen tasas de implantación del 95%, en la especie humana la probabilidad de embarazo con un embrión, de aspecto excelente, es sólo del 50-65%. La diferencia es debida al papel del endometrio en la implantación.

Para que un embrión pueda implantarse, el endometrio debe sufrir un proceso que se llama decidualización e incluye cambios en las glándulas endometriales, en las células inmunes y en la vascularización. En la especie humana, estas modificaciones se producen como consecuencia de los cambios hormonales que ocurren tras la ovulación. En otras especies que no menstruan, la decidualización sólo se produce cuando el endometrio entra en contacto con un embrión. El proceso de decidualización no sólo es responsable de la implantación, sino que afecta también a la probabilidad de aborto y la patología gestacional como la preeclampsia.

Lo que no está demostrado:

A lo largo del tiempo se han ido postulando una serie de estrategias de mejora del endometrio para la implantación del embrión y, con ello, la probabilidad de embarazo. Sin embargo, muchas de ellas no se han podido probar con suficiente evidencia científica.

Stratching endometrial: Se entiende por scratching endometrial a un daño intencionado sobre el endometrio. Se puede realizar con una cánula de biopsia endometrial en la consulta, o en el contexto de una histeroscopia. Durante bastante tiempo se ha sugerido que podría aumentar la receptividad del endometrio y mejora la tasa de implantación. Sin embargo, no existe consenso acerca de este tema. Se han hecho 15 estudios controlados randomizados y 5 meta-análisis sobre el tema. El estudio más importante fue publicado por Yeung et al en 2014. En él, se analizaron más de 300 pacientes con diagnóstico de esterilidad. No se encontraron diferencias en tasas de implantación entre hacer o no el scratching endometrial.

Scratching endometrial es una intervención que puede resultar dolorosa, no es coste-efectiva y puede ocasionar adherencias a nivel del endometrio. Por lo tanto, no debería recomendarse de forma sistemática a todas las pacientes que van a realizar un ciclo de FIV con el objetivo de aumentar la probabilidad de embarazo.

Tratamientos empíricos: Muchas pacientes, tras varios intentos de FIV sin embarazo, terminan con un cóctel de fármacos (aspirina, corticoides, heparina….) que se utilizan de forma empírica, es decir, con la intención de resolver un problema que no hemos conseguido diagnosticar claramente. El meta-análisis de Glujovsky et al que analiza 22 estudios sobre preparación endometrial previa a la transferencia embrionaria, no ha demostrado diferencias significativas en la probabilidad de embarazo al añadir aspirina, corticoides y otros fármacos al tratamiento.

Vía de administración de progesterona: La industria farmacéutica pone a nuestro alcance diferentes preparados para la administración de progesterona (oral, vaginal, intramuscular, subcutánea….). La relevancia clínica de las diferentes vías de administración de progesterona es muy dudosa ya que los niveles séricos que se alcanzan con las diferentes formas son muy similares. Por este motivo no está demostrado que haya ninguna vía de administración que aumente la probabilidad de embarazo frente a otras. Elegir un tipo de administración u otra debe de estar ligada a otros aspectos como, si ha habido sangrados en ciclos previos de FIV, la comodidad de la paciente, el coste económico, la sensibilidad a ciertos compuestos del preparado….

Cuando iniciar la progesterona: Se conoce como “ventana de implantación” el tiempo en que el endometrio tiene la máxima receptividad. Para que un embrión pueda implantarse, tiene que haber una sincronía entre el desarrollo endometrial y embrionario. Sin embargo, en una revisión sistemática realizada por Connell et al en 2015, no parece haber diferencias en las tasas de implantación en pacientes de FIV si comenzamos el suplemento de progesterona el día de punción o hasta 3 días después. Por lo tanto, este estudio podría sugerir que la ventana de implantación podría ser más amplia, hasta 3 días, y podríamos elegir el mejor momento para realizar la transferencia de forma individualizada para cada paciente.

Perspectivas de futuro:

Los elementos que poseemos a día de hoy para valorar el endometrio son la ecografía transvaginal y la histeroscopia. La ecografía transvaginal es un procedimiento inocuo, pero insuficiente para predecir la capacidad de implantación. La histeroscopia, aparte de ser un procedimiento invasivo, no informa sobre la receptividad endometrial.

Como hemos visto, la clave sobre el papel del endometrio en la implantación parece encontrarse en el proceso de decidualización, así que debemos investigar sobre intervenciones diagnósticas y terapéuticas que incluyan tratamientos para conseguir una decidualización adecuada previo a la implantación. Esto puede abarcar diferentes ámbitos en el futuro: el estudio de la expresión génica del endometrio, el microbioma endometrial o, incluso, en el comportamiento de los microfluidos a nivel del endometrio…..

En URH García del Real analizamos cada caso de forma individualizada. Teniendo en cuenta su historia clínica y los tratamientos de reproducción ya realizados, proponemos estrategias personalizadas a cada paciente, con el objetivo de conseguir el mejor endometrio posible para la implantación del embrión. Está claro, que no basta con conseguir un embrión excelente, para poder dar lugar a un embarazo, necesitamos también un endometrio excelente.

 

Dra. Laura Blasco Gastón – Ginecóloga especialista en Reproducción Asistida