Los miomas uterinos afectan a la fertilidad dependiendo de su localización, tamaño y número. Los miomas, también conocidos como fibromas, son tumores benignos que se desarrollan en el músculo del útero. Son muy comunes en mujeres en edad fértil y muchas veces no causan síntomas. FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ) ha establecido una clasificación que describe los miomas según su posición en el útero, lo cual es clave para decidir el tratamiento y entender su impacto en la fertilidad:
1. Tipo 0: Mioma completamente dentro de la cavidad uterina (pediculado submucoso). 2. Tipo 1: Mioma submucoso con menos del 50% del volumen en el miometrio. 3. Tipo 2: Mioma submucoso con más del 50% dentro del miometrio. 4. Tipo 3: Contacta con el endometrio, pero está completamente intramural. 5. Tipo 4: Mioma completamente intramural. 6. Tipo 5: Subseroso con más del 50% dentro del miometrio. 7. Tipo 6: Subseroso con menos del 50% dentro del miometrio. 8. Tipo 7: Mioma subseroso pediculado. 9. Tipo 8: Otros (cuello uterino, parásitos, etc.).
¿Qué síntomas pueden ocasionar los miomas uterinos?
Los miomas uterinos presentan un amplio abanico de síntomas: desde algunos de pequeño tamaño que pueden pasar inadvertidos por ser asintomáticos, hasta otros que por su tamaño o localización pueden producirsangrado menstrual abundante o sangrado entre reglas; dolor pélvico crónico, durante relaciones sexuales, o durante la menstruación (dismenorrea) y en el caso de ejercer presión sobre otros órganos pélvicos como vejiga o recto, pueden producir aumento de frecuencia miccional, problemas para un correcto vaciamiento vesical, estreñimiento o sensación de presión rectal.
¿Cómo afectan a la fertilidad?
La posible compresión mecánica por los fibromas en las trompas de Falopio o la deformación de la cavidad uterina podrían alterar el desplazamiento del óvulo y los espermatozoides. Los fibromas pueden afectar a la peristalsis (serie de contracciones musculares) de la zona de unión entre endometrio y miometrio, lo que podría influir negativamente en el transporte de óvulos y espermatozoides, así como en la implantación embrionaria. Además, los fibromas podrían propiciar un entorno adverso para la implantación mediante: • Alteración del microbioma vagino-uterino. • Alteración de los niveles de inflamación. • Inducción de cambios moleculares en el endometrio. • Inducción de angiogénesis aberrante y alteración del aporte sanguíneo endometrial. Por eso, en mujeres con problemas de fertilidad, es importante una evaluación adecuada del útero para identificar si los miomas podrían estar afectando la capacidad de concebir.
Tratamientos disponibles
El tratamiento depende de los síntomas, el deseo de embarazo y las características del mioma: Clásicamente,la cirugía ha sido la primera herramienta terapéutica en el tratamiento de los miomas uterinos. En el caso de pacientes infértiles o con deseo reproductivo también se ha contemplado como la primera solución a aplicar cuando se considera que por su tamaño, localización o número pueden estar afectando negativamente la fertilidad tanto natural como derivada de tratamientos de reproducción asistida. La**resección del mioma**se puede realizar mediante histeroscopia, para los miomas submucosos(tipos 0 a 2 de la FIGO), o mediante laparoscopia o laparotomía para miomas de predominio intramural o de gran tamaño. Es importante valorar si la intervención va a mejorar realmente el pronóstico reproductivo de las pacientes. A pesar de la evidencia que existe acerca del efecto negativo de los miomas submucosos e intramurales (tipos 0 a 5 de FIGO) sobre la fertilidad, los estudios sobre el efecto beneficioso de la cirugía en este tipo de pacientes no son concluyentes. En general, se suele recomendar la resección de los miomas de tipo submucoso (0-1) por histeroscopia antes de realizar la transferencia de un embrión. En el resto de casos se debe individualizar, debido a la falta de consenso. Con respecto a los diferentes tratamientos ablativos existentes (criomiolisis, radiofrecuencia, HIFU) pueden plantearse en algunos casos de miomas intramurales que afecten a la cavidad endometrial de tamaño pequeño o mediano. Las guías actuales no permiten establecer una recomendación estandarizada ya que son necesarios más estudios sobre su seguridad y efectos a largo plazo, sobre todo en pacientes infértiles. En mujeres sin deseo genésico existen otras alternativas como adoptar una conducta expectante: En miomas pequeños y asintomáticos generalmente o indicar un tratamiento médico: Se aconseja limitar su uso a cortos periodos de tiempo. Su indicación va enfocada a mejorar temporalmente la sintomatología, especialmente en pacientes perimenopáusicas y como tratamiento previo a la cirugía. Algunos de éstos tratamientos son: gestágenos, DIU hormonal o agonistas de la GnRH.
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